認定NPO法人取得資金助成

2021年度 社会福祉事業 NPO基盤強化資金助成
認定NPO法人取得資金助成申込フォーム

  • 字数制限がありますので「あと文字」を確認しながら記入してください。
  • 数字は全て半角で入力し、金額はカンマ(,)で区切って記入してください。
  • 入力漏れのないようにお願い致します。
  • 必須項目 は必須項目です。
  • 該当するまたはにチェックをしてから、その内容を入力して下さい。
    「別紙参照」との記入は不可とします。
入力内容はリアルタイムに保存されます

1.団体の概要

団体名必須項目
* 登記上の正式名称
特定非営利活動法人
フリガナ(全角)
連絡先 電話必須項目

(市外局番から入力してください 例:03-1234-5678 半角)

連絡先 FAX

(市外局番から入力してください 例:03-1234-5678 半角)

E−mailアドレス必須項目
ホームページアドレス
 URL 
代表者 役職 
氏名必須項目 
フリガナ(全角)必須項目 
住所必須項目 〒 (例:123-4567 半角)
住所コード

フリガナ(全角)
担当者 役職 
氏名必須項目 
フリガナ(全角入力)必須項目 
担当者連絡先 電話必須項目 

(市外局番から入力してください 例:03-1234-5678 半角)


FAX 

(市外局番から入力してください 例:03-1234-5678 半角)


携帯 

(例:090-1234-5678 半角)


E−mailアドレス 
連絡可能時間 (例 10:30〜15:30)

 

◇法人全体の情報を記入してください。

団体としての
活動実績必須項目
団体の設立年月(西暦): 年  月 
法人登記の年月(西暦): 年  月 
(実績がない場合は「00」と入力ください)
当財団からの助成


助成年度(西暦  年度) 助成名(  )
助成年度(西暦  年度) 助成名(  )
役職員の数
【役員】 理事  名 監事  名
【職員】 常勤職員  名 非常勤職員  名
ボランティア人数  名
会員数必須項目 正会員  名  賛助会員  名

(0名の場合は「00」と入力ください)

収支状況必須項目
*必要な添付書類

①「活動計算書(収支計算書)」(前年度)
②「活動予算書」(当年度)

 

−前年度(2020年度)の収支計算(入力例:1,000,000 半角)

  収入総額  円
  支出総額  円

 

−当年度(2021年度)の収支予算(入力例:1,000,000 半角)

  収入総額  円
  支出総額  円

 

総資産額必須項目
*必要な添付書類

③「貸借対照表」(前年度)

 

 円 (入力例:500,000 半角)
団体の目的
(ミッション)必須項目

※字数上限:
164字(スペース・改行を含む)

※団体で正式に明文化されたもの(定款など)を簡潔に記入してください。

あと 164 文字

活動内容
*必要な添付書類

④「事業報告書」(前年度)
⑤「事業計画書」(当年度)

 

※主要な事業(5つ)を記入してください。

(1) 必須項目
(2) 
(3) 
(4) 
(5) 

 

※団体の特徴がわかるよう具体的に記入してください。 必須項目

※字数上限:246字(スペース・改行を含む)

あと 246 文字

地域課題の解決に向けて、日ごろ、連携して事業を行っている団体があれば、記入してください。 ※連携先の名称、連携して行っている事業(受託・委託、協働、協力など)の内容を記入してください。(必須ではありません)

※字数上限:164字(スペース・改行を含む)

あと 164 文字

2.「認定NPO法人」を取得する理由、取得後に行いたいことについて記載してください。

【認定申請前】
「認定NPO法人」を取得する理由 必須項目

※字数上限:
205字(スペース・改行を含む)

※具体的に記入してください。

あと 205 文字

【認定後】
有効期間(再認定までの3〜5年間)に、「認定NPO法人」を、どのように活用していきたいか
必須項目

※字数上限:
205字(スペース・改行を含む)

※具体的に記入してください。

あと 205 文字

3.「認定NPO法人」の取得について

進捗状況

申請(予定の)種類はなんですか必須項目
・特例認定取得済み
(取得日  年  月  日)
・認定取得済み
(取得日  年  月  日)

 

申請に関して
必須項目

(左の項目にチェックをした方はご入力下さい)

1.申請予定日はいつですか
 年  月  日頃

(左の項目にチェックをした方はご入力下さい)

1.窓口の受理日はいつですか
 年  月  日

2.認定(予定)月はいつ頃ですか
 
 年  月

認定申請の場合は、以下の該当ラジオボタンにチェックをいれてください。

「認定NPO法人化」へ団体としての意思決定は出来ていますか
(  年  月)


(予定  年  月)
申請受付窓口と認定NPO法人の申請についての相談はされていますか

要件の達成状況

(1)パブリックサポートテスト(PST)はクリアしていますか。



*「はい」を選択された方は、下記の質問にお答え下さい。

選択する(予定の)要件はどれですか。認定の場合①〜③いずれかをチェック



 

(2)主たる活動が共益的な活動でないことをクリアしていますか。

  

 

(3)組織運営等の適正要件をみたしていますか。

  

 

(4)事業活動の一定条件をみたしていますか。

  

 

(5)適正な情報公開をしていますか。

  

 

(6)事業報告書等を所轄庁に毎年度提出していますか。

  

 

(7)法令違反等はありませんか(欠格事由がないかなど。)

  

 

(8)設立(法人登記)から1年を超えていますか。

  

 

★上記の要件(1)〜(8)について、「これから」あるいは「いいえ」にチェックがある場合、
項目ごとに、要件を満たすために計画している内容(「いつまでに」「何をするか」)を具体的に記入してください。
(必須)

*なお、上記の要件(1)〜(8)について、「はい」とした項目についても、取り組み内容について積極的に補足説明を記載してください(必須ではありません)。
※字数上限:1683字(スペース・改行を含む)

 

あと 1683 文字

4.認定取得に関する支出(見込み)

認定NPO法人を取得するために必要とする資金について、支出費目と金額を助成金(30万円)充当分とそれ以外に分けて記載してください。(金額入力例:100,000 半角)

収入 支出
助成金
300,000円
(助成金の主な支出費目) (内訳・算出根拠 単価・人数他)
 円
 円
 円
 円
 円
助成金以外
 円
 円
 円
 円
助成金 + 助成金以外の収入合計  円 助成金 + 助成金以外の支出合計  円

 

5.過去の助成歴および他への申請状況

過去2年間に受けた助成(補助金)がある場合は、受給年・民間助成団体(国・地方公共団体)名・助成内容・金額を記入してください。

民間助成団体

国・地方公共団体

6.参考 障害者を活動の対象とする場合は以下を記載してください。

種別と人数(利用者数)  名
 名
 名
(具体的に   名)

1日当り平均利用者数  名 年間総利用人数  名
事業区分
※複数選択可

(居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護 ・重度障害者等包括支援・短期入所・療養介護・生活介護・施設入所支援)

(自立訓練・就労移行支援・就労継続支援・就労定着支援・自立生活支援・共同生活援助)

(移動支援・地域活動支援センター・福祉ホーム・その他)

(計画相談支援・地域相談支援・障害児相談支援)

(児童発達支援・医療型児童発達支援・放課後等ディサービス・居宅訪問型児童発達支援・保育所等訪問支援)

(福祉型障害児入所施設・医療型障害児入所施設)

 (  )

7.その他

(あてはまるものにチェックしてください。評価・認証を受けている場合は、必ず評価結果を添付してください。)



添付される書類にチェックをしてください








(  )