１．団体の概要

団体名	5人以上で活動する営利を目的としない法人格の無い団体です。 団体名 フリガナ（全角）
連絡先	電話 （市外局番から入力してください　例：03-1234-5678 半角） FAX （市外局番から入力してください　例：03-1234-5678 半角）
E-mailアドレス
ホームページアドレス	なし あり
代表者	役職 氏名 氏名フリガナ（全角）
団体住所	〒 （例：123-4567 半角） 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県   住所コード 住所コード 北海道 1 青森県 2 岩手県 3 宮城県 4 秋田県 5 山形県 6 福島県 7 茨城県 8 栃木県 9 群馬県 10 埼玉県 11 千葉県 12 東京都 13 神奈川県 14 新潟県 15 富山県 16 石川県 17 福井県 18 山梨県 19 長野県 20 岐阜県 21 静岡県 22 愛知県 23 三重県 24 フリガナ（全角） ＊団体住所はどちらに該当しますか 団体事務所 代表者自宅
郵送物送付先住所	〒 （例：123-4567 半角） 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県   フリガナ（全角）
郵送物送付先宛名	＊選考結果を郵送するため、正確に記入してください。   宛名 宛名フリガナ（全角）
担当者連絡先	役職 氏名 氏名フリガナ（全角）
	電話 （市外局番から入力してください　例：03-1234-5678 半角） FAX （市外局番から入力してください　例：03-1234-5678 半角） E-mailアドレス
	連絡可能時間 （例：10:30〜15:30） 携帯 （例：090-1234-5678 半角）

＊団体全体の情報を記入してください。

団体としての活動実績	団体の設立年月（西暦）： 年 月
当財団からの助成	なし あり ↓ 助成年度（西暦 年度） 助成名（ ） 助成年度（西暦 年度） 助成名（ ）
メンバーの数	名
収支状況	＊必要な添付書類 �@「収支計算書」（前年度） �A「収支予算書」（当年度）   ―前年度（2021年度）の収支計算（半角） 収入総額 円（例：500,000 半角） 支出総額 円   ―当年度（2022年度）の収支予算 収入総額 円（例：500,000 半角） 支出総額 円
総資産額	＊必要な添付書類 「貸借対照表」（前年度）などがあれば添付   円（例：500,000 半角）
団体の目的 （ミッション） *字数上限:164字 (ｽﾍﾟｰｽ・改行を含む)	＊団体で正式に明文化されたもの（規約・会則など）を簡潔に記入してください。 あと 164 文字
活動内容 *字数上限:451字 (ｽﾍﾟｰｽ・改行を含む)	＊必要な添付書類 �@「事業報告書」（前年度） �A「事業計画書」（当年度）   ＊団体の主な活動内容を記入してください。（団体の特徴がわかるよう具体的に記入してください。） ＊必ず次の�@�Aを記載してください。 �@団体設立の動機・背景　�A主なメンバーのプロフィール   あと 451 文字
中期ビジョン *字数上限:246字 (ｽﾍﾟｰｽ・改行を含む)	＊団体の将来像や活動の姿を具体的に記入してください あと 246 文字
日頃、連携して活動を行っている団体があれば、記入してください。 *字数上限:205字 (ｽﾍﾟｰｽ・改行を含む)	＊連携先の団体名、連携して行っている活動（受託・委託、協働、協力など）の具体的な内容等を記入してください。 あと 205 文字

２．本助成に申請する内容について

活動の名称
担当責任者	部署名・役職 氏名
活動の内容	（1）活動に該当する項目を全て選択してください。 高齢者  障害者  子ども  子育て  若者  生活困窮者  DV  LGBT  まちづくり  外国人  コロナ対策  その他
	（2）活動の目標・目的、実施方針と、実施する内容などを具体的に詳しく助成金の支出と関連付けて記入してください。（助成活動のために○○が必要、○○を利用してこの活動を行うなど） ※助成金の支出内訳に物品がある場合は、購入後の効果も記入してください。 *字数上限:656字(ｽﾍﾟｰｽ・改行を含む) あと 656 文字
本助成活動に関する活動報酬および 利用者からの利用料領収 *字数上限:各180字 (ｽﾍﾟｰｽ・改行を含む)	（1）メンバーへの報酬の有無 有  無  （2）（1）が「有」の場合、内容を記載してください。 あと 180 文字
	（1）利用者からの利用料領収の有無 有  無  （2）（1）が「有」の場合、内容を記載してください。 あと 180 文字
活動の進め方、 スケジュール *字数上限:各枠内87字×4枠 (ｽﾍﾟｰｽ・改行を含む)	西暦 年 月	あと 87 文字
	年 月	あと 87 文字
	年 月	あと 87 文字
	（事業完了年月） 年 月	あと 87 文字
実施後に期待される効果（①〜③） *字数上限:各枠内164字枠 合計492字 (ｽﾍﾟｰｽ・改行を含む)	＊①地域における高齢者・障害者・子ども等に関する複合的な生活課題に取り組めているか あと 164 文字   ＊②地域住民が主体となり、組織的かつ継続的にボランタリーな活動ができているか あと 164 文字   ＊③より包括的な支援となっているか あと 164 文字
次年度以降の展望 *字数上限:各328字 (ｽﾍﾟｰｽ・改行を含む)	＊今回、申請した活動について、翌年度以降の継続取り組みの展望について記入してください。 あと 328 文字

別紙「推薦者コメント」について、以下を確認してください。

本助成への申込みには第三者からの「推薦者コメント」が必要です。（捺印のある原本提出必須）

今回の助成を申し込むにあたって、以下の団体等に別紙『推薦者コメント』の記入を依頼し、提出してください。
・日頃から活動の相談など支援を得ている先（地域の社会福祉協議会、市区町村の福祉担当課などの行政、ボランティア センターなど）

ただし、本活動の支出先となる団体（者）を推薦者とすることはできませんのでご注意ください。

３．助成金の申請額と収支見込

※金額は半角

助成申請金額	万円（上限は30万円、万円単位）

＊助成金の対象とならない費目への資金使途は認められませんのでご注意下さい。
＊収入合計金額と支出合計金額を一致させてください。　＊万円未満は切り捨てとします。
＊対象費目（参考）：人件費、会議費、機材・什器・備品購入費、交通費・通信費、印刷費、工事改修費など　
（ただし、人件費は助成金額の50％が上限です。）

４．過去の助成歴および他への申請状況

必要な添付書類（添付される書類にチェックをしてください。）