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2020年度 社会福祉事業 自動車購入費助成申込フォーム

  • 字数制限がありますので「あと文字」を確認しながら入力してください。
  • 数字は全て半角で入力し、金額はカンマ(,)で区切って入力してください。
  • 入力漏れのないようにお願い致します。
  • 必須項目 は必須項目です。
  • 該当するまたはにチェックをしてから、その内容を入力して下さい。
    「別紙参照」との記入は不可とします。
入力内容はリアルタイムに保存されます
1.法人名必須項目

*法人格を含め 登記上の正式名称

法人名

フリガナ(全角)
2.連絡先 必須項目 電話

(市外局番から入力してください 例:03-1234-5678 半角)


FAX

(市外局番から入力してください 例:03-1234-5678 半角)

3.E-mail
4.ホームページアドレス
 URL
5.代表者:役職名、氏名必須項目  役職名
氏名
氏名フリガナ(全角)
6.法人住所必須項目 (例:123-4567 半角)
 住所コード

住所フリガナ(全角)
7.担当者氏名 氏名
氏名フリガナ(全角)
事業所名
8.連絡先  電話  

(市外局番から入力してください 例:03-1234-5678 半角)


FAX
(市外局番から入力してください 例:03-1234-5678 半角)

連絡可能時間 (例 10:30〜15:30)
携帯電話(半角) 
9.団体の設立年月 西暦 月設立
(法人化の有無を問わず、最初に団体を設立した年月)
10.法人の設立年月日 特定非営利法人 西暦 月 設立
11.活動の対象(種別・人数)必須項目  
 
 
(具体的に 名)
12.法人の事業区分
※該当のにチェック
※複数選択可

介護給付

     
     

訓練給付

     
   

地域生活支援

   

相談支援

     

障害児通所支援

   
   

障害児入所支援

   

その他

13.法人の事業内容
前年度収支状況

※貸借対照表添付必須


役職員、ボランティア、会員等の合計人数 必須項目  ( 名)

事業所全体の利用者数(1日あたりの平均)必須項目  ( 名)

法人の総収入額 法人の総支出額
(内訳) 事業収入 (内訳) 事業支出
  委託収入   管理費支出
  会費収入  うち人件費
  補助金収入  うち物件費
  助成金収入      
  その他収入
)等
  その他支出
)等
総資産 (記入例:500,000円 半角)
*現在行っている活動の内容、活動時間等を枠内にわかりやすく入力して下さい。  
 特に地域における既存の組織や仕組みと連携して行っている事業があれば入力してください。
*団体として活動実績が1年未満の場合は、次の@Aを必ず入力してください。
 @団体設立の動機・背景 A主なメンバーのプロフィール等

 

*字数上限:380字(スペース・改行を含む)

あと 380 文字

14.所有自動車を必要とする理由必須項目

*字数上限:490字(スペース・改行を含む)

自動車の使用目的・使用頻度などを具体的に入力して下さい。(使用頻度の予定を入力)

あと 490 文字

※使用頻度の予定必須項目
(1ヵ月間に約 日使用、1日に約 時間使用)
15.自動車を所有することで活動がどう変わりますか?必須項目

*字数上限:260字(スペース・改行を含む)

具体的なメリット(改善される事など)を入力して下さい。

あと 260 文字

16.法人名義の所有車の有無
*リース車を含む(リース車はリース欄にチェック
*法人全体での所有台数
法人名義の所有車の有無必須項目(*該当のにチェック
 ⇒ 有( 台)  
 ※「有」を選択した方は必ず台数を記入してください 。
(上記で「有」を選択した方は所有車の情報をご入力ください。 *5台以上ある場合は、古いものから順に5台を入力)
  車種 リース 初年度登録年月 購入年月 走行距離
1
2
3
4
5
17.個人等からの借用状況

業務に使用している借用車がある場合 ( 台)

 

<借用の頻度>

*誰の所有車・延べ日数/1ヶ月

 

( 所有の車を1ヶ月間に 日間借用) 

*1ヶ月間の延べ借用時間 (延べ 時間/1ヶ月)

 

*1ヶ月間の走行距離  (約Km/1ヶ月)

18.購入希望自動車

車種(軽自動車ワゴン 等):

装備(車椅子対応 等) :

19.助成希望金額必須項目 万円(上限120万円)
20.他の自動車購入助成制度への申請状況 応募先団体名 
申請金額 万円  結果通知時期 西暦 年 
21.過去の助成歴 過去3年間に受けた自動車助成がある場合は、受給年・助成団体名・金額を入力してください。
22.助成の情報入手先

*該当のにチェック

   

23.別途資料の郵送

*該当のにチェック

 
〔活動計算書(前年度)、活動予算書(当年度)、貸借対照表(前年度)必須、事業報告書(前年度)、事業計画書(当年度)、会報誌(パンフレット)など〕

 
*団体の特徴、活動の内容などの資料があれば、選考の参考とします。積極的に、郵送してください。
24.その他

*該当のにチェック