公益財団法人ＳＯＭＰＯ福祉財団　御中
2024年度「住民参加型福祉活動資金助成」

【確認事項】※個人情報は、当財団で適切に管理し本事業以外での利用はいたしません。
確認事項１：□当団体は反社会勢力とは一切かかわりがないことを宣言します。
確認事項２：□申込入力内容に相違ないことを誓約します。
確認事項３：□助成対象となった場合は、団体名、代表名氏名、所在地、事業内容、
　　　　　　  助成金額の公表に同意します。

【助成対象法人の確認】
助成対象者：□５人以上で活動する営利を目的としない法人格の無い団体
募集地区  ：□東日本地区に所在する団体です（北海道・青森県・岩手県・宮城県・
　　　　　　  秋田県・山形県・福島県・東京都・神奈川県・埼玉県・千葉県・
　　　　　　  茨城県・栃木県・群馬県・山梨県・新潟県・長野県・富山県・石川県・
　　　　　　  福井県・愛知県・岐阜県・静岡県・三重県）

【申込団体】
団体名：
団体名（フリガナ）：
団体住所：
団体住所（フリガナ）：
電話番号：
FAX番号：
E-mailアドレス：
ホームページアドレス：
代表者：
代表者（フリガナ）：
役職：

【担当者】
氏名：
氏名（フリガナ）：
役職：
電話番号：　
携帯電話：
E-mailアドレス：

【団体情報】
団体の設立年月日（西暦）：（　　）年（　　）月
メンバーの人数：（　　　　）名
主なメンバーのプロフィール（100文字）：
当財団からの助成：助成年度（西暦　　　年度）助成名（　　　　）
                ：助成年度（西暦　　　年度）助成名（　　　　）
団体収支状況
前年度（2023年度）の収支計算　
収入総額：（　　　　　　）円
支出総額：（　　　　　　）円
当年度（2024年度）の収支予算
収入総額：（　　　　　　）円　　　　　　　　　
支出総額：（　　　　　　）円　　　　　　　　　
総資産額：（　　　　　　）円　　　　　　　　
※（必須）「貸借対照表」のアップロード

団体の活動内容（プルダウン有）：□高齢者□障害者□子ども□若者□生活困窮者□外国人
　　　　　　　　　　　　　　　　□子育て□ＤＶ□ＬＧＢＴ□まちづくり□その他
活動内容の詳細（400文字）：
日頃から連携している団体（100文字）：

【申請】
活動の名称（25文字）：　
活動の内容（600文字）：
活動に関するメンバーへの報酬（100文字）：
活動に関する利用料領収（100文字）：
活動のスケジュール（各100文字）：�@（　）年（　）月（　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　 �A（　）年（　）月（　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　 �B（　）年（　）月（　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　 �C（　）年（　）月（　　　　　　　）事業完了年月日
実施後に期待される効果（200文字）：
申請額：（　　　）万（上限30万、万円単位）
申請額の内訳：（　　　費）（　　　）円 / 算出根拠（　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　（　　　費）（　　　）円 / 算出根拠（　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　（　　　費）（　　　）円 / 算出根拠（　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　（　　　費）（　　　）円 / 算出根拠（　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　（　　　費）（　　　）円 / 算出根拠（　　　　　　　　　　　）
※施設の増改築、設備の改築、備品などは概算見積アップロード（必須）

【他への申請状況】
過去2年間の助成歴
民間助成団体名国・地方公共団体名：団体名（　　　　　　）/（　　）年/
　　　　　　　　　　　　　　　　　活動内容（    ）/（     ）円

本活動と同じまたは関連する活動の他団体申請状況
１．団体名：
　　申請テーマ：
　　申請金額：（　　　　　）円
　　結果通知時期：（　　）年（　）月　
２．団体名：
　　申請テーマ：
　　申請金額：（　　　　　）円
　　結果通知時期：（　　）年（　）月　
　
【資料の提出】
必須資料のアップロード
・推薦者コメント　推薦者捺印有りのもの

資料のアップロード
・活動計算書（前年度）
・活動予算書（当年度）
・事業報告書（前年度）
・事業計画書（当年度）
・会報誌
・パンフレット

【その他】
助成の情報入手先：□当財団ホームページ□メルマガ□社会福祉協議会□ＮＰＯ支援センター
　　　　　　　　　□その他