公益財団法人ＳＯＭＰＯ福祉財団　御中
2024年度「自動車購入費助成助成」

【確認事項】※個人情報は、当財団で適切に管理し本事業以外での利用はいたしません。
確認事項１：□当団体は反社会勢力とは一切かかわりがないことを宣言します。
確認事項２：□申込入力内容に相違ないことを誓約します。
確認事項３：□助成対象となった場合は、団体名、代表名氏名、所在地、事業内容、
　　　　　　  助成金額の公表に同意します。

【助成対象法人の確認】
助成対象者：□特定非営利活動法人（主として障害者の福祉活動を行う団体）
募集地区  ：□西日本地区に所在する団体です（滋賀県・京都府・大阪府・兵庫県・奈良県・
　　　　　　  和歌山県・鳥取県・島根県・岡山県・広島県・山口県・徳島県・香川県・愛媛県・
　　　　　　  高知県・福岡県・佐賀県・長崎県・熊本県・大分県・宮崎県・鹿児島県・沖縄県）

【申込法人】
法人名：
法人名（フリガナ）：
法人住所：
法人住所（フリガナ）：
電話番号：
FAX番号：
E-mailアドレス：
ホームページアドレス：
代表者：
代表者（フリガナ）：
役職：

【担当者】
氏名：
氏名（フリガナ）：
役職：
電話番号：
携帯電話：　
E-mailアドレス：

【法人情報】
団体設立年月：西暦（　　　　）年（　　）月設立
法人設立年月：西暦（　　　　）年（　　）月登記
当財団からの助成：助成年度（西暦　　　）年度 / 助成名（　　　　　　　）
　　　　　　　　：助成年度（西暦　　　）年度 / 助成名（　　　　　　　）
活動の対象（種別・人数）
法人の活動内容（プルダウン有）：□障害者
身体障害者：（　　）名
知的障害者：（　　）名　　
精神障害者：（　　）名　　
その他障害者：（　　）名（具体的に　　　　　　　　）

役職員、ボランティア、会員等の合計人数：（　　）名　　
事業所全体の利用者数（１日あたりの平均）：（　　）名　

下記書類のアップロード
※（必須）「収支表」Excelはホームページからダウンロード
　（必須）「貸借対照表」
ーー「法人の収支表」の内容ーーー
法人の総収入額　　　　　　　　円　　　　　　　　
（内訳）�@事業収入　　　　　　円　　　　
　　　　�A委託収入　　　　　　円　　　　　　　　
　　　　�B会費収入　　　　　　円　　　　　　　　
　　　　�C補助金収入　　　　　円　　　　　　　　
　　　　�D助成金収入　　　　　円　
　　　　�Eその他収入（　）　　円　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
法人の総支出額　　　　　　　　円　
（内訳）�@事業支出　　　　　　円
　　　　�A管理費支出　　　　　円
　　　　　・うち人件費　　　　円
　　　　　・うち物件費　　　　円
　　　　�Bその他支出（　）　　円
ーーーーーーーーーーーーーーーー　　　　　　
総資産：（　　　　　　　）円

主な活動内容（40文字）：
活動内容の詳細（400文字）：
団体として活動実績が１年未満の場合：�@団体設立の動機・背景（100文字）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　�A主なメンバーのプロフィール（100文字）
【申請】
申請理由 所有自動車を必要とする理由（500文字）：
使用頻度の予定：１ヵ月間に約（　　）日使用、１日に約（　　）時間使用
自動車購入後の活動（300文字）：
現在の法人名義の所有車 法人全体での所有台数：（　　　）台
法人所有者：有無（有の場合は古いものから5台の詳細）
　　　　　　�@車種(  )/初年度登録(  )年(  )月/購入(  )年(  )月/走行距離(  )/ﾘｰｽ車(  )
　　　　　　�A車種(  )/初年度登録(  )年(  )月/購入(  )年(  )月/走行距離(  )/ﾘｰｽ車(  )
　　　　　　�B車種(  )/初年度登録(  )年(  )月/購入(  )年(  )月/走行距離(  )/ﾘｰｽ車(  )
　　　　　　�C車種(  )/初年度登録(  )年(  )月/購入(  )年(  )月/走行距離(  )/ﾘｰｽ車(  )
　　　　　　�D車種(  )/初年度登録(  )年(  )月/購入(  )年(  )月/走行距離(  )/ﾘｰｽ車(  )　　　　
個人等からの借用状況 業務に使用している借用車がある場合：（　　）台
所有者名義と頻度：（　　　　）所有の車を1ヵ月間に（　　）日間借用
１ヵ月間の延べ借用時間：（　　）時間／1ヵ月
１ヵ月間の走行距離：（　　　）Km／1ヵ月

購入希望自動車 車種（軽自動車ワゴン等）：
　　　　　　　 装備（車椅子対応等）　　：

助成申請金額：（　　　　）万円（上限１７０万円）

【他への助成情報】
過去3年の自動車助成歴
�@受給年：（　　　）年　団体名：（　　　　）金額：（　　　　　）　　　　
�A受給年：（　　　）年　団体名：（　　　　）金額：（　　　　　）

他の自動車購入助成制度への申請状況
応募先団体名：
申請金額：（　　　）万円　
結果通知時期：（　　）年（　　）月

【資料の提出】
必須書類のアップロード
・活動計算書（前年度）
・活動予算書（当年度）
・事業報告書（前年度）
・事業計画書（当年度）

資料のアップロード
・会報誌
・パンフレット　など

【その他】
その他１：□ＮＰＯ会計基準に準拠している□第三者組織評価を受けている
          □グッドガバナンス認証を取得している
その他２：その他１で評価・認証を受けている場合は、評価結果をその他の資料にアップロード
助成の情報入手先：□当財団ホームページ□メルマガ□社会福祉協議会□ＮＰＯ支援センター
                  □その他

以上